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那些被记录在诗词里的临床故事

2019-03-11 18:57:08 来源:健康报

  在日前举办的“第一届医学与文学高峰论坛”上,北京协和医院内分泌科副主任医师李乃适应邀做了题为“叙事医学视角下的诗词创作初探”的主题演讲。这位医生诗人讲述的诗词背后的临床故事给大家留下了深刻的印象。——编者



  作为医生,行医过程中,我常常有自己的一些体会和感悟,也会将自己的感悟写成诗词与大家分享。

  中学时候,我曾读过清代大词人纳兰性德的一首词:

  蝶恋花

  辛苦最怜天上月,

  一昔如环,昔昔都成玦。

  若似月轮终皎洁,不辞冰雪为卿热。

  无那尘缘容易绝,

  燕子依然,软踏帘钩说。

  唱罢秋坟愁未歇,春丛认取双栖蝶。

  当时我便被其中真挚的感情吸引,此后也一直喜欢这类“性灵派”风格的作品。但等我当了医生之后再看这首词,突然感悟到,从医学角度看,这其实是一个难产造成的病人死亡,为这个家庭留下了长期阴影。另一方面,对词人本身来说,这是一个情绪多年处于抑郁而没有得到舒缓的状态。

  我大约从2006年开始自己填词。那时,我写病历已经非常熟练,跟病人的交流也越来越从容、越来越深入。但同时也发现有些情况通过病历反映不出来,汇报时也很难把细节讲清楚。所以,有一次,我在内分泌科大查房的时候随手填了一首词:

  临江仙

  忆昔娉婷初嫁日,冰肌玉骨纤腰,

  一颦一笑俱妖娆,

  浓妆飞燕媚,淡抹素娥娇。

  造化弄人巾帼貌,无端遍体多毛,

  虬髯虎背似粗豪,

  沉疴何日去,诊治看今朝!

  这首词写的是一个女性患了分泌雄激素肿瘤,但是找不到肿瘤的位置。病人的变化非常明显,浑身上下都向男性方向发展。与她交流得很深入以后,我有感而发填了这首词,也非常希望帮她解决问题。我当时的判断是,患者身上一定有肿瘤,而且长在卵巢。我在大查房时把这首词讲出来之后,很多人都很受感染。妇科大夫剖腹探查后切除了卵巢肿瘤。患者问题解决了,半年后容貌基本就变回去了。

  通过一首词,医生们便都能够理解这个病人处于什么样的状态。实际上,医生更好地了解这些情况后,也更有利于病人的诊治。当然,最后这两句还是年少气盛了。

  渔家傲

  消渴十年身欲暮,沉疴渐入膏肓主。

  妙手回春胰岛素?

  糖降甫,难禁瘙痒终投箸。

  脱敏巧成心若舞,风云叵测知难助。

  敢问脂肪仙逝处?

  情如故,知其不可穷寻路。

  这首词写的是一位患糖尿病的病人,用了胰岛素后,血糖降下来了,但没想到一个月以后注射点瘙痒,瘙痒最后到了只能放弃治疗的程度。又耗了两年以后,因为血糖太高了,出现若干问题,终于吃不消了,所以到我这里来求助于脱敏治疗。

  他胰岛素过敏,临床症状表现非常奇怪,和一般经典的过敏症状不一样,所以我跟他说只能尝试一下,而尝试的方案是所有文献里没有报道过的,只是我按原理去猜想的,没想到居然成功了!我当时非常高兴,但是这个病人出院4个月后回来找我,我一看就傻眼了,因为他把衣服一撩,肚皮上左右两个大坑露了出来,注射胰岛素的部位出现了严重的脂肪萎缩。

  脂肪到哪里去了呢?我不知道怎么办,不知道什么办法能有效解决他的问题,文献报道有效的办法都被其他文献否定。我当时很郁闷,但是又不得不处理,所以只好硬着头皮换了一个胰岛素的剂型。这个病人非常幸运,换了之后,后来这两片脂肪萎缩的地方全部长了回来,最后长得从外观上彻底看不出来了。这也是非常好的一个结局。

  南乡子

  终日苦彷徨,

  竭虑殚精降血糖。

  受命倾危胰岛素,悲凉……

  奇痒风团罄验方。

  无奈黯容光,

  数载奔波兀自伤。

  惴惴浅尝脱敏策,惶惶

  病去如烟祸迹藏……

  这首词写的是另外一个胰岛素过敏的病人。她也是一个长期血糖控制不好的病人。这个病人几乎跑遍了北京的各大医院,最后有个医生拿着我发表的论文对她说,你看,其他地方都别去了,就到协和医院找李乃适。当时,恰巧我出国了,等我从国外回来,病人想尽办法找到了我,我将她收进了病房。

  她的表现非常奇特,症状出现在注射胰岛素96小时之后。我硬着头皮给她设计了一个胰岛素脱敏的新方案,很神奇的是:病人打胰岛素没反应了。但这并不令人放心,因为这个方法既然能莫名其妙地好,也可能莫名其妙地坏。最近她又来找我了,还有遗留问题。对此,我还在努力摸索着怎么处理。

  七律

  百年奇病百年谋,定位比肩定性愁。

  生物分析辟天地,超微测量主沉浮。

  断层灌注微瘤见,小肽示踪罪首囚。

  今日平添磁共振,青山碧水泛扁舟。

  这是当时我们诊治胰岛素瘤病人的时候,写的一首律诗。我对胰岛素瘤这个病特别有感触。第一例胰岛素瘤是经我们科创始人刘士豪教授诊治的。我上学时内分泌大查房通常讨论诊断两种病特别多,一个是库欣综合征里面异位ACTH综合征这种类型的定位诊断,部分病人真没什么好办法;另外一个就是胰岛素瘤的定位诊断,我知道它是胰岛素瘤,但是我找不着瘤子。

  胰岛素瘤的研究进展得非常快。我们医院在差不多2002年、2003年的时候,放射科用灌注CT的办法研究胰岛素瘤的成像,之前别人都是拿它研究颅内病变。我们的放射科大夫研究发现,用灌注CT的方法几乎可以将所有的胰岛素瘤都找出来,这样胰岛素瘤的定位诊断就非常容易了。但是,当时我管病房的时候碰到了一例胰岛素瘤,用灌注CT和同位素显像的技术都很难百分之百敲定胰岛素瘤的位置。

  于是我有感而发写就了这首律诗。首联“百年奇病百年谋”,说的是第一例胰岛素瘤1924年才被提出来,此后无数医生在殚精竭虑地研究怎么样诊治胰岛素瘤。第二联“生物分析辟天地”是指刘士豪教授用生物分析的方法确定胰岛素瘤的诊断,“超微测量”是指胰岛素的放射免疫测定法的建立。这是1960年的事,从此它就是最主要的一个定性诊断手法了。但是定位诊断还是很困难,到灌注CT就是诗里的“断层灌注”,可以找到很小的瘤,而“小肽示踪”指的是新型的同位素成像技术,也能找到很难找的瘤。近两年我们又有了高清的磁共振技术,就更上一层楼了。我们这例病人,最后就是磁共振成像以后,综合判断敲定了胰岛素瘤的位置,最后手术顺利解决了问题。

  蝶恋花

  何物效颦胰岛素?

  一意孤行,憾失邯郸步。

  怎奈降糖无限处,巨瘤小肽掀迷雾。

  圣手银刀游脏腑,

  七级浮屠,旦夕高如许!

  力遏糖魔归地府,丁男终得为人父。

  这首词写的也是一个肿瘤病人。病人虽然是低血糖,但他所患的肿瘤不是分泌胰岛素的肿瘤,因为他血糖低得一塌糊涂的时候,胰岛素也低到不能测出的程度。他身体一定是分泌了类似胰岛素的激素在降血糖,常规检测没法证明。所以我说“何物效颦胰岛素”。最后做CT找到肿瘤,是一个又大又麻烦的肿瘤。

  这个肿瘤归谁切?外科大夫一看这么大的肿瘤,到处都挨着血管,手术风险很大。而这个病人是男性,他的太太当时已经怀孕7个月,所以他很纠结。他觉得这个病治不了了,说干脆不治了,回去好歹能看着小孩出生。要是我治了,万一这一刀出了问题,连孩子一面都见不着。全家人天天在病房里很悲伤,我看着心里很是难受,全科的大夫们也都很同情。最后我的上级查房教授动用了私人关系,直接请外科一位教授说,你看看你能不能来动这个手术,手术对这个病人太重要了。

  这个治疗的结果比较圆满,手术做得非常顺利,非常干净,虽然是个恶性肿瘤,但是手术以后低血糖问题彻底解决了,之后1年多都没犯过,他的小孩也顺利出生,健康成长。

  临江仙

  孰料赴欧成永诀,严师驾鹤西翔。

  归来唯有泪千行。

  黯然临忌日,新月映神伤。

  教诲谆谆犹在耳,徒悲碧落茫茫。

  梦中喜听语铿锵。

  白衣归讲殿,挥洒又查房。

  最后我以一首词来结尾,纪念我的导师——北京协和医院内分泌科著名教授史轶蘩院士。(本报记者穆薪宇根据李乃适医生演讲的录音整理。已经讲者本人审阅。)

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